我国终末期肾病（ESRD）患者人数呈逐年快速增加的趋势。据国家肾病医疗质控中心领导的CNRDS登记系统显示：截至2017年，我国血液透析患者约52.4万，腹膜透析患者约8.6万。研究发现，重症急性肾损伤（AKI）患者发展至ESRD的风险为普通人的28~72倍，AKI也是ESRD的重要病因。重症AKI预后不良、病死率高，因此，如何改善重症AKI预后是当前肾脏病防控的重要挑战。

　　肾脏替代治疗（RRT）是重症AKI的重要治疗手段，其主要作用包括清除水分、调节酸碱平衡、纠正内环境稳定，保障抗生素、营养等支持治疗，RRT还可能具有免疫调节、改善ARDS等作用。RRT主要用于控制AKI出现危及生命的严重并发症，例如过度容量负荷、对利尿剂抵抗的肺水肿、少尿＞72 h或无尿、严重氮质血症、严重高钾血症＞6.5 mmol/L、严重代谢性酸中毒pH＜7.15、难以纠正的高钠或者低钠血症等。

　　早期RRT治疗能否提高AKI患者生存率、促进肾功能恢复？一直存有争议。近年来，围绕AKI的RRT治疗时机这一问题开展了一些临床研究。有代表性的前瞻性RCT研究有ELAIN研究（JAMA2016）、AKIKI研究（NEJM2016）、IDEAL-ICU研究（NEJM2018）。ELAIN研究是在德国进行的一项以ICU脓毒血症患者为主的单中心RCT研究，比较早期与延迟RRT治疗的差异。早期组为确诊AKI 2期8h内行RRT治疗，晚期组为确诊AKI3期12h内治疗。结果发现早期治疗组患者的90d肾功能恢复率明显增高 (53.6% vs 38.7%) ，患者病死率明显降低 (39.3% vs 54.7%)，ELAIN研究认为早期RRT对AKI有益。AKIKI研究是在法国31个ICU开展的前瞻性多中心开放式RCT研究，比较早期与晚期CRRT治疗AKI的效果。该研究入选AKI患者均为KDIGO 3期，早期组为6h内开始治疗，晚期组为出现传统治疗指征后再进行治疗。结果显示，60d病死率早期与晚期组间无统计学意义（48.5% vs49.7%）。IDEAL-ICU研究是在法国29家ICU开展的RCT研究，AKI患者均为RIFLE分期的F期。早期组为12h内进行RRT，晚期组为48h后进行RRT。结果显示90d全因病死率两组间无统计学意义，且晚期组有29%因自行缓解未行RRT治疗。基于现有文献开展的荟萃分析，结果也提示早期RRT不能改善AKI预后。目前正在进行的STARRK-AKI研究，计划在全球44家中心入选3000例KDIGO 2期AKI患者，是目前最大样本量的一项RCT研究。患者被随机分配至72h的标准治疗组以及12h内启动RRT的加速治疗组。目前该研究结果尚未发表。

　　如何定义AKI接受RRT治疗时机“早”与“晚”的标准，各个研究尚未一致。多数研究依赖于AKI的确诊时间，也有根据AKI的不同分级，或根据AKI患者生化检测水平或者其他反映器官损伤的评分等。早期RRT可能的优点有：有利于液体管理、纠正代谢紊乱、尽早缓解症状、清除炎症介质。早期RRT存在的问题有：肾损伤虽可导致电解质紊乱与酸碱失衡，但这些异常和预后无关；静脉置管建立血管通路带来相应的并发症；有些AKI会自行恢复，早期RRT有过度治疗之虞；过早RRT治疗通过神经体液反应，使血液动力学发生改变，加重肾脏缺血，可能使肾脏损伤后恢复延迟。

　　我们对重症AKI预后因素的研究显示，RRT时机并不是影响预后的重要因素，而患者年龄、AKI病因、心血管并发症与肿瘤等基础疾病、肾外多器官衰竭数量与程度等对AKI预后影响更大。相比于治疗时机，RRT治疗模式、剂量、透析器膜材料等亦有重要影响。因此，现有的RRT治疗技术如果不能在减轻AKI病因、减轻肾脏损伤、促进损伤后修复、减轻急性损伤慢性化等机制方面发挥重要作用，其对AKI患者预后及肾脏预后的影响是有限的。现阶段RRT作为替代治疗，其治疗时机既不要太早、也不要太晚，而是根据AKI 患者个体情况，选择时机应恰到好处。