内镜下经鼓窦处理累及乳突的上鼓室病变的手术策略

根据中耳胆脂瘤范围和耳内镜在手术中处理胆脂瘤的操作比重，可以简化手术分型，将耳内镜中耳胆脂瘤手术分为三类。I型，对于局限于鼓室内/向后延伸未超过外半规管的胆脂瘤病变，可采用耳内镜完全经耳道的中耳胆脂瘤手术方式；II型，对于胆脂瘤不只局限于鼓室内，继续向后延伸，侵犯鼓窦乳突，可采用耳内镜和显微镜联合的中耳胆脂瘤手术，内镜下处理鼓室病变，将内陷袋推向上鼓室方向进行完整切除，显微镜下处理乳突病变，不需轮廓化乳突腔，尽可能保留无病变的气房；III型，对于范围广泛的侵袭性中耳胆脂瘤，可在显微镜下充分磨骨，开放乳突腔和上鼓室空间，清除胆脂瘤主体病变，耳内镜辅助清除局部隐匿的病灶。

对于II型病变的内镜下处理策略，耳内镜外科的技术经验是：1. 乳突磨骨范围以能够观察和清除病变为准，无需过多磨除乳突骨质。2. 鼓窦入口外侧、颧弓根区域的骨质需要扩大磨除，有益于获得较为宽松的手术通道，伸入内镜观察上鼓室内的病变。3. 与传统的内镜下经乳突手术不同，清除病变的方向是由乳突和鼓窦向上鼓室内进行，优点在于可以将基质连续性保留，病变整体推至中鼓室取出，降低残留几率。在颅中窝骨板被破坏、胆脂瘤基质与脑膜粘连、半规管瘘等情况下，内镜下经乳突鼓窦径路也比完全经耳道径路更能体现优势，它具有更加顺畅和直接的处理路径、滴水双极等能量装置也能充分发挥作用。