耳内镜下经耳道“锁孔”技术的应用

中耳胆脂瘤的病变范围和重要结构的完整性(面神经和镫骨结构)直接决定了手术的复杂性、手术方式的组合、术中重建的难易程度，以及术后远期效果。术前颞骨薄层CT，听小骨和面神经的三维重建成像均能帮助术者进行术前决策。但胆脂瘤和肉芽组织在CT成像上不能准确区分，术前仍存在对病变范围判断困难的不确定性。因此，迫切需要一种在手术初始阶段可实施的可靠和准确的方法，来及时判断胆脂瘤组织是否跨越鼓窦，进入乳突区域，利于术者在手术初期进行快速合理的决策。

耳内镜外科采用耳内镜下经耳道的“锁孔”技术，即内镜下耳道内切口，切口的外侧尽量向外上，距离鼓环约12-15mm。在锤骨短突后上方约10-12mm 处外侧逐层磨薄外耳道后壁骨质，磨透此处的骨板后，直接可以暴露外耳道内侧所投影的鼓窦空间，即砧骨短脚所在处及后方的鼓窦空间。当开放直径4-6mm 的骨窗后，即可将30°、45°或者70°的直径3mm耳内镜伸入锁孔内，根据实际情况旋转内镜可能观察到上鼓室、鼓窦及后方的乳突腔内的空间，来判断病变。在胆脂瘤初次手术中的手术初始阶段，术者就可以依据经“锁孔”耳内镜观察的结果，判断病变累及的范围。如果胆脂瘤向后延伸的范围局限于鼓窦内侧，手术策略可以不需要打开乳突，使用角度内镜观察，利用曲度器械能够实现病变清除。如果胆脂瘤向后越过水平半规管延伸至乳突内，则可以采用耳内镜下的联合入路或者内镜和显微镜下的联合入路进行开放乳突，清除乳突内的病变。

利用耳道内“锁孔”技术，可以明显缩短确定胆脂瘤向后侵及范围所需的时间，简化了经耳道磨骨的繁琐工作，降低了盾板和耳道后壁的骨缺损量，减小了盾板重建的难度。在实践中，我们还发现“锁孔”技术的拓展用途。当病变范围局限在上鼓室时，“锁孔”可用作辅助通道，将成角度的器械经“锁孔”的辅助通道去除上鼓室内的病变。“锁孔”还可用于胆脂瘤的二期探查（second look）手术。二期手术时，只需经耳道掀起皮瓣，显露锁孔，将角度镜伸入“锁孔”，即可观察和确定鼓窦和乳突内病变残留的情况。

需要注意的是，该技术对术者的要求较高；另外，术前需要详细评估颅中窝是否低垂，如冠状位颞骨CT提示脑膜低垂至水平半规管层面，则不建议采用该技术。