颅内动脉瘤是颅内动脉的局限性异常扩张，主要是动脉管壁局部缺陷和管腔内压力增高而发生。颅内动脉瘤属于脑血管意外病人中第三位，仅次于脑血栓和高血 压、脑出血，约占自发性蛛网膜下腔出血34%~50%。大宗尸检中颅内动脉瘤发生率为0.7%-7.9%，可以发生于任何年龄，儿童及青年发病较少，多在 40-60岁之间，其中31-70岁占85．2％，41-50岁占42．6％。

   按国内各家统计，女性略多于男性。国内外资料均已证实，约51％的自发性蛛 网膜下腔出血是由于动脉瘤破裂所致，而不破裂的颅内动脉瘤占一般尸检者的0．7％一0.9％，占脑部尸检者的1.1％一9％。动脉瘤多发生在颅底动脉 (Willis)环及颅底动脉和主要分支上，其中颈内动脉瘤者41.3%，后交通动脉者为24.4%，大脑中动脉者占20.8%，大脑前动脉者占 9.0%，椎-基底动脉者占4.5%。多发性动脉瘤者占8.0%。动脉瘤大小可分为：≤0.5cm为小动脉瘤，≥0.5cm或＜1.5cm为一般动脉瘤， ≥1.5cm或＜2.5cm为大型动脉瘤，≥2.5cm为巨型动脉瘤。

 [病因]

 颅内动脉瘤根据不同原因可分为四种：

   ⑴先天性动脉瘤，最为常见，占80~90%，常发生在颅内各动脉的分叉部，主要由于动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌较少及血流动力学方面可使动脉瘤形成。

   ⑵动脉硬化性动脉瘤，占10~18%常发生于40~60岁年龄段，主要由于动脉壁有粥样硬化破坏动脉壁的内弹力层和中层，动脉瘤多呈梭形扩张。

   ⑶感染性动脉瘤，占0.5~2.0%，由于细菌栓子经血液播散停留在脑动脉终末支或动脉分叉部，动脉周围炎性病灶如颅骨感染、脑脓肿、脑膜炎等可侵蚀动脉壁形成感染性动脉瘤。

   ⑷外伤性动脉瘤，占0.5%，是颅脑损伤、手术创伤等直接伤及动脉管壁形成假性或真性动脉瘤。

   [临床表现]
   在动脉瘤未破裂之前，绝大多数患者无临床症状，个别可因体积较大，压迫相邻神经与脑组织产生相应的症状和体征。动脉瘤破裂则引蛛网膜下腔出血或脑内血肿。 表现为突然剧烈头痛、恶心、呕吐及精神症状。查体可见偏瘫、脑神经障碍和脑膜刺激征。腰穿可见脑脊液为血性。
   在脑血管造影片上颅内动脉瘤大多呈球形、椭圆形、葫芦形或不规则形。内壁一般较光整，如有血栓则可不规则，甚至整个瘤体部分或大部不显影。另外，较大的动脉瘤位于鞍区时，有时头颅平片可看到弧形钙化和蝶鞍骨质吸收。

   （一）蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤最常见的症状为单纯性蛛网膜下腔出血，主要是动脉瘤壁薄，而发生血液渗出，血流入蛛网膜下腔。有的患者可反复出血多次，其表现为突然剧烈头痛， 头痛部位可局限前额或枕部，可遍及全头，伴有恶心呕吐，烦躁不安，面色苍白，颈项强直，全身出虚汗，有短暂的不同程度的意识障碍。一般无肢体瘫痪，感觉障 碍或失语等局灶体征。由于动脉瘤部位不同可发生硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿。临床除有定位症状外，还可使颅内压增高，严重者可发生脑疝。动脉囊壁 破裂可造成大出血，病人深昏迷，瞳孔散大，呼吸骤停，在几分钟或几小时内死亡。颅内动脉瘤的再出血占15%，而再出血的死亡率为40%~60%。颅内动脉 瘤再出血时间为7-10天最多。再出血诱因可能与没有绝对卧床休息，情绪激动，搬运，术前麻醉等因素有关。

   （二）局部症状 颅内动脉瘤在破裂前大多数无临床症状，但少数病人因动脉瘤可压迫邻近有敏感的神经结构而引起局灶症状。局灶症状由瘤体压迫的部位不同现而表现不同的症状。
   1、动眼神经麻痹 动眼神经位于颈外动脉的外上方，在颈内动脉-后交通支动脉瘤中有30%~53%病人可出现病侧动眼神经麻痹。其表现为病侧眼睑下垂，瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定。
   2、偏头痛 常见于颈内动脉瘤，表现为病侧眼眶或前额部的搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉时，头痛可暂缓解。

   3、单侧眼球突出 多见于病变侧海绵窦内动脉瘤，因为海绵窦内有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经走行，大型动脉瘤可压迫海绵窦而引起眼静脉回流障碍，眼球结膜充血水肿。常伴有Ⅲ、Ⅳ、 Ⅵ颅神经不完全麻痹。小型动脉瘤破裂可形成海绵窦内动静脉瘘，出现搏动性突眼，伴有血管杂音，球结膜水肿，眼底静脉增粗和搏动。

   4、视野缺损 多发生于大脑前交通动脉瘤，大脑前交通动脉瘤可压迫视神经或视交叉，表现为病侧不同视野缺损，如单侧颞侧偏盲，单侧鼻侧偏盲，不典型双颞偏盲等。大型动脉瘤可使病侧视力完全失明。

   5、其他症状 椎动脉、小脑后下动脉、脊髓前后动脉瘤可引起小脑体征及后组颅神经损害，上颈髓压迫症状。

   （三）脑血管痉挛所致脑缺血 颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可引起脑血管痉挛。严重脑血管痉挛可造成脑缺血，如脑梗塞。其发生率约占21%~62%，其中34%~46%的患者出 现神经系统病理体征。蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛主要在Willis动脉环及其周围分枝，使脑组织缺血性梗塞而发生脑水肿，颅内压增高，根据脑组织的梗 塞范围及严重程度，可出现不同的神经功能障碍，表现为偏瘫，感觉减退，失语，二便失禁，昏迷等症状。目前认为蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛是由多种因素造 成：⑴脑动脉极度收缩或平滑肌不能弛缓造成，而不是血管增厚。⑵物理因素，如脑血管造影，脑动脉穿刺，手术器械接触动脉等均可诱发动脉痉挛。⑶化学因素， 破入蛛网膜下腔的红细胞及血小板可释放大量的血管收缩物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素、EFD等是引起血管痉挛的物质。血管痉挛时间与血管活性物 质释放时间有关。国内有人统计血管痉挛发生在出血后6~15天最多见，18天后逐渐减少。

   [诊断]

   （一）CT扫描  CT扫描显示颅内动脉瘤较低，仅为10~30%，影响显示率的因素与动脉瘤的大小、部位、动脉瘤血栓形成有关。CT平扫对动脉瘤的诊断十分重要，不仅可显 示动脉瘤钙化和蛛网膜下腔出血，还可显示有无颅内血肿、脑梗塞、脑血管畸形及脑肿瘤，并根据颅内出血判断动脉瘤部位。

   近年来CT 技术的发展提高了对直径在5mm以上的动脉瘤检出率，其优点：① 造影强化后可显示5mm以上的动脉瘤；② 可显示蛛网膜下腔出血的程度；③ 可显示颅内血肿， 并根据颅内血肿来判断动脉瘤的部位；④ 可动态观察动脉瘤出血情况；⑤ 诊断动脉瘤破裂后发生颅内继发性改变，如脑水肿，脑软化和脑积水等。

   如动脉瘤内有部分 血栓时，CT平扫时表现为不均匀的高密度圈影，中心部分为低密度，增强后高密度圈无变化，而中心区的低密度呈均匀强化，这种密度不同的同心圆变化称为“靶 环”。CTA是一种在无创条件下较好的诊断手段，在诊断动脉瘤的同时可提供动脉瘤与颅内重要骨性结构的关系，对手术提供帮助。

（二）脑血管造影 大部分学者认为血管造影仍是不可缺少的诊断方法。凡有自发性蛛网膜下腔出血的病人均应行脑血管造影检查，脑血管造影能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数 目，囊内有无血栓，动脉痉挛程度侧支动脉供应情况。一般脑血管造影需要做全脑血管造影，即两侧颈内动脉和两侧椎动脉，以了解是否有多发性颅内动脉瘤存 在。但有脑血管痉挛的病人，脑血管造影可阴性。隔2周待血管痉挛缓解后再做脑血管造影，约20%病人第2 次造影可有阳性发现。脑血管造影时间一般认为应在出血后6~24小时进行，对怀疑有颅内血肿应急诊造影，以尽早明确诊断，及时制定处理方案，以免错过治疗 时机。

   （三）腰穿 怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰穿检查，脑脊液多呈粉红色或血色。脑脊液中红细胞数目多少不定，如少于360/mm3，脑脊液尚保持澄清，超过 3000/mm3即为粉红色，超过6000/mm3则呈血色。有些病人在出血短时间内脑脊液可完全正常，待数小时后才发现血性脑脊液，主要是因为动脉瘤破 裂先破入脑内形成血肿，再破入脑室进入蛛网膜下腔，因此腰穿脑脊液阴性不能排除蛛网膜下腔出血存在。

   （四）MRI成像扫描 MRI检查可显示颅内各部位的动脉瘤与周围重要结构关系，可明确动脉瘤大小，瘤周脑组织情况和动脉瘤内血栓有其独到之处。在动脉瘤中由于血流速度快，MRI可表现为流空现象，即T1加权像和T2加权像上的低信号或无信号病灶。

   [治疗]

   目前颅内动脉瘤分非手术治疗、手术治疗和血管内栓塞治疗。

   1、非手术治疗 其目的是防止或延迟动脉瘤再出血，缓解脑血管痉挛，解除脑水肿，保护脑功能。为手术或其他治疗创造条件。适用于：① 年老体弱和有严重脏器疾病不能耐受手术；② 动脉瘤在5级以上不能手术。

   非手术治疗可包括：①绝对卧床休息4周以上，保持病人安静；②适当降低血压，降低脑灌注压，减轻脑血流对动脉壁冲击；③应用抗纤维蛋白溶解酶药物；④应用脱水药物抗脑水肿，降低颅内压；⑤缓解脑血管痉挛。

   2、手术治疗 动脉瘤手术治疗目的是防止动脉瘤发生出血或再出血。目前随着神经显微外科技术的发展，使动脉瘤手术成功率有明显提高，手术死亡率已下降至1~2%。

   手术治疗方法有 直接 和 间接 手术：

   ⑴ 直接手术，目的是断绝动脉瘤和载瘤动脉间交通，保持载瘤血管通畅。包括动脉瘤颈夹闭术，动脉瘤狐立术，动脉瘤加固术，动脉瘤内栓塞术。根据动脉瘤煌大小，瘤颈情况，动脉瘤与周围动脉关系决定不同手术方式。

   ⑵ 间接手术，目的是将动脉瘤侧颈总动脉或颈内动脉分期结扎，使远端血压下降，减轻血流对动脉瘤壁的冲击力量，进入瘤腔的血液流速减小或发生血栓形成。结扎前需做颈内动脉压迫试验，即Matas试验，以促使侧支循环建立，病侧的大脑半球能从侧支循环中获得供血。

   3、血管内栓塞治疗 血管内栓塞是在数字减影X线机透视下将微导管插入动脉瘤腔内，再用微弹簧圈通过导管推送到动脉瘤腔内，达到闭塞动脉瘤的目的，而载瘤动脉仍保持通畅。目前 随着微侵袭神经外科的发展，血管内栓塞动脉瘤技术已逐渐推广应用，已作为治疗脑血管疾病的主要治疗方法之一。该技术安全，损伤小，栓塞动脉瘤可靠，病人恢 复快。

GDC栓塞技术治疗颅内动脉瘤介绍：GDC技术是意大利学者guglielmi于90年代发明的一种治疗脑动脉瘤的先进神经介入技术。GDC是由白金 制成的极精细极柔软的记忆微弹簧圈。一般治疗前禁食8小时，治疗时采用局麻+镇静或全身麻醉，治疗过程可能性需要2-3小时，治疗后保持平卧8小时，观察 几天后病愈出院。它与外科手术相比较而言，外科手术是治疗脑动脉瘤的传统方式，但全麻、打开头颅、暴露和移动脑组织，术中出血多和术后康复慢是大多数病人 所顾忌的，而GDC栓塞技术是一种微创技术，整个过程仅需在病人大腿根部穿刺后导入的导管内完成。不需开颅和暴露脑组织，术中几无出血，太后康复快，二者 效果相仿。二者治疗目的均是为了Ю止动脉瘤的破裂再出血及其对组织的损伤，但均不能修复中风影响到的脑病变区。