低钾血症(血清钾<3.5 mmol/L)是最常见的电解质紊乱,广泛见于临床各科室。「低就补呗」是最简单直接也是最基础的治疗方式,但是补钾又不能过快,否则可能在短时间内造成高钾血症,危及生命。
所以今天,我们就来聊一聊补钾那些事!
补钾应该补多少?
成人每日需钾量约 0.4 mmol/L,即 3-4 g 钾(75-100 mmol/L),而不是 3-4 g 氯化钾,氯化钾的分子量是 74.5,K 的分子量 39,所以补 3 g 钾粗算下来需要氯化钾就是 6 g(实际 5.7 g)。
江湖上流传的「补钾 3 6 9」是指轻度缺钾时一天补氯化钾 3 g,中度缺钾时一天补充氯化钾 6 g,重度缺钾时一天补充氯化钾 9 g。
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(表 1 不同程度的低钾血症)
肾脏是主要的排钾器官,它的代谢特点是,多吃多排,少吃少排,不吃也排,所以如果病人无法进食,则需要在上述基础上添加每日生理需要量约 6 g 氯化钾。当然不可能靠单纯记住几个数字就能万无一失,有些酮症酸中毒的病人,血钾不低,我们也会补钾。
补钾的 3 条原则
补钾基本原则:「低浓度、慢速度、见尿补钾、尽量口服」
原则一:低浓度、慢速度
关于浓度方面七版教材及第 15 版实用内科学上要求补钾溶液浓度为 20-40 mmol/L(例:补钾溶液如氯化钾,氯化钾分子量是 74.5,如果使用氯化钾补钾,氯化钾浓度约为 1.5-3.0 g/L),所以 1000 ml 的液体中氯化钾不能超过 3 g,这是循证医学摸索出来的安全浓度,也是大家的共识,不要碰这个雷。
而在补钾速度方面第 15 版实用内科学也更谨慎,提到补钾速度不超过 10-20 mmol/h(不超过 0.75 g-1.5 g/h)。显然这种补液原则在重症病人中不适用,所以就需要精确的静脉微量输注泵从中心静脉泵入补钾了。
论坛上我们看到过各种不同级别的微量泵配伍方法(具体帖子可点击下方「阅读原文」查看):
融会贯通级:10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液体,小于 8 ml/h(0.24 g/h);
炉火纯青级:药物配置和用量同前面不变,泵入速度提升为 8-20 ml/h(0.24-0.6 g/h);
登峰造极级:10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液体,10-25 ml/h(0.6-1.5 g/h)泵入,尤其是第三级,毕竟要接近原则限量了。
至于什么天外飞仙级别的暂时就不提了,也没见大佬用过。粗看这些配伍中氯化钾浓度很高,有的甚至达到 6%,但是细算下来并没有违反原则,可见速度比浓度更重要。
原则二:见尿补钾
钾基本上是通过尿液排泄的,补钾时必须检查患者肾功能和尿量。在血容量减少、周围循环衰竭、休克致肾功能障碍时,除非有严重心律紊乱或呼吸肌麻痹等紧急情况,应待补充血容量、排尿达到 30-40 ml/h 后,始予补钾。
原则三:尽量口服
口服补钾具有简单、安全、廉价、易行的优势,是临床最常见的补钾方式,口服补钾以氯化钾为首选,其中因氯化钾溶液比片剂易吸收而更受临床医师喜爱。
由于不是每个医院都有口服的氯化钾溶液,所以有些医师便将氯化钾注射液直接口服,虽然这种用法在说明书上未找到依据,但是临床上可以普遍见到。也有学者将氯化钾溶液及氯化钾注射液研究对比,口服氯化钾注射液者,无不适主诉,且未发现任何不良反应,治疗效果值得肯定。鉴于氯化钾注射液口感差,有较多的胃肠道反应,宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀释于餐后服用。
补钾的几个注意事项
关于溶媒的选择,应使用盐水,因为葡萄糖溶液可刺激胰岛素释放,促进钾向细胞内转移,故在纠正低血钾补钾时应禁止和葡萄糖一起输入。若血钾已正常,将氯化钾加入 5% 葡萄糖液内静滴,可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。
如果患者存在慢性持续钾丢失,一般补钾的效果可能会差些,可以给予保钾利尿剂,原发性醛固酮增多症伴低血钾患者,可给予盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯等),保钾利尿剂与补钾药物同时使用,特别是在肾功能受损患者或同时使用肾素血管紧张素抑制剂时,可产生严重的高血钾症,需定期严密监测血钾。对难治性低钾血症,应注意纠正碱中毒、低镁血症和补充钙剂。
还需明白,补钾开始后血钾不一定马上回升,有的可能在短时间内有所下降,这种现象称为反常性或矛盾性继续下降,在急诊低钾周期型麻痹患者中尤为常见,所以在病情告知的时候也要注意。
查清病因是关键
最后再强调一下:补钾虽然重要,但也只是对症处理,查清源头才是关键。