对于口咽癌，你知道多少？带你全面了解

什么是口咽癌？

   通常所说的口咽癌是指发生于口咽部的鳞状细胞癌。口咽包括：腭扁桃体、咽壁、软腭及舌根四个亚解剖部位。口咽癌中90%是鳞状细胞癌，但也有其他少见类型，如：淋巴瘤、腺癌、小唾液腺癌、肉瘤、黑色素瘤等。

口咽癌发病率高吗？

   全球癌症统计显示：口咽癌发病率为1.6/10万，约占全身恶性肿瘤的0.5%。据国内一项318例口咽癌临床资料分析扁桃体咽壁区癌最多，约占51.3%，舌根癌次之，约占34.0%，软腭-悬雍垂癌最少，约15.0%[1]。

口咽癌发病与什么有关？

   口咽癌根据发病因素不同可以分为两大类：一类是由于长期吸烟、酗酒导致，另一类是由于人乳头瘤病毒( human papilomavirus，HPV)长期感染导致。

   烟酒相关口咽癌发病除了与长期吸烟及酗酒有关，其他还包括嚼槟榔或戴着不合适的义齿等都会使口腔黏膜反复损伤、充血、增生，口腔黏膜细胞的反复损伤、增生，使细胞核的代谢逐渐增加，整个细胞增殖周期中的G期细胞不断进入S期(DNA合成期)，促使S期细胞数增加。经过几年、十几年这些损伤使组织细胞内DNA上的基因反复断裂、重组(重新组合之意)，导致基因突变，形成癌症。

   HPV相关口咽癌为性传播方式。主要危险因素为性行为方式和性传播疾病史。HPV感染与第一次性交年龄、第一次口交年龄、阴交伙伴数量、口交伙伴数量、随意性交史及性传播疾病史正相关，而与阴交时避孕套的使用次数及口交时防护物使用次数与HPV感染负相关。

什么是人乳头瘤病毒（HPV）？如何导致肿瘤发病？

   人乳头状瘤病毒是双链环状DNA病毒。HPV有超过150种亚型或株，其中11种亚型归类为高风险诱发恶性肿瘤的潜能。16、18、31、和33亚型个是最常见的4种高危型。HPV阳性口咽癌90%以上为HPV 16亚型的感染导致。口咽癌的发病是由于多个基因与环境相互作用导致口腔粘膜上皮逐步获得恶性表型的复杂过程。HPV感染正常的口咽粘膜上皮后，病毒DNA整合到宿主细胞DNA中，使病毒癌基因扩增。HPV-16/18编码的E6和E7致癌蛋白是主要致癌蛋白，分别通过p14ARF-mdm2-p53和p16INK4a-CDK4、CDK6-pRb信号转导通路作用于肿瘤抑制因子p53和pRb，抑制了它们的细胞凋亡作用，引起细胞周期的调节异常和使正常组织细胞转化为恶性细胞。

口咽癌早期都什么临床症状？

   据相关文献报道临床首发症状主要为间断性咽部疼痛约占40%，其他包括颈部肿块22%，咽部异物感20%，口腔黏膜溃疡15%。但促使患者就诊的症状多为颈部肿块约35%，咽部疼痛25%，口腔黏膜溃疡11.0%，口腔新生物10%，吞咽不畅或困难5%等[1]。患者就诊时颈部触诊发现淋巴结肿大约占58.5%。由此可见，导致很多患者就医的最多原因是颈部肿块，而此时已多为肿瘤中-晚期，肿瘤的治疗效果大打折扣。因此有不明原因持续咽部不适，病程超过1个月，及时就诊。以期早期发现，早期诊断，早期治疗。

口咽癌如何治疗？

   口咽癌和其他恶性肿瘤一样，强调综合治疗。HPV阳性口咽鳞癌对于放化疗更加敏感，且预后明显好于HPV阴性口咽鳞癌HPV阳性口咽鳞癌患者5年总生存明显优于HPV阴性者（79%比46%）。2008年，Worden等[2]最先报道一项关于口咽鳞癌前瞻性分组临床试验，该研究通过诱导化疗进行病例筛选，对诱导化疗达部分缓解或全部缓解病人则接受同步放化疗，而对诱导化疗不敏感病例则接受外科手术切除并联合术后放疗。该研究结果表明，HPV阳性口咽鳞癌较HPV阴性对于诱导化疗更加敏感（92.6%比66.7%），同时对放疗也敏感（88.9%比46.7%）。根据上述两项前瞻性临床试验发现：HPV阳性口咽鳞癌患者对于放化疗较为敏感，预后相对较好。

   HPV阴性口咽鳞癌患者效果明显差于HPV阳性患者，HPV阴性口咽鳞癌患者2年总生存率为77%、3年总生存为57%，5年总生存为26%，中位生存期为20.9个月。2010年，Lassen等[3]报道247例HPV阴性口咽鳞癌患者前瞻性随即分组试验，结果表明同步放化疗组比单纯放疗5年总生存有明显提高（40%比26%）。Jo等[4]人报道10例HPV阴性口咽鳞癌给予诱导化疗联合外科手术及术后同步放化疗治疗方案，取得较好疗效，5年生存率60%。由于HPV阴性口咽鳞癌患者，对于放疗及放化疗敏感性相对较差，治疗失败主要原因为局部复发（局部肿瘤复发，约占全部因肿瘤导致死亡病例66%。早期的外科手术介入不仅可以使更多HPV阴性患者尽早获益，降低局部复发率，提高生存率，还可以降低外科手术严重并发症的发生率。目前多数学者已经认可积极治疗方案可以使HPV阴性口咽鳞癌更多获益。

口咽癌现在有什么新的治疗新进展吗？

   经口入路机器人微创手术（transoral robotic surgery，TORS）是近十几年外科主要新进展。机器人手术系统经历了伊索系统（AESOP，1994年）、宙斯系统（Zeus，1999年）、达芬奇系统（Da Vinci，2000年）3代的发展。达芬奇机器人手术系统是美国食品和药物管理局（FDA）批准的第1个可在手术室使用的机器人手术系统，也是目前世界上最成熟、应用最广泛的机器人手术系统。达芬奇机器人手术系统结合了开放手术与腔镜手术的优点，已广泛应用于心脏外科、妇产科、泌尿外科、头颈外科和普通外科手术中。达芬奇手术机器人主要由3个部分组成：1、医生控制系统；2、三维成像视频影像平台；3、机械臂，摄像臂和手术器械组成移动平台。实施手术时主刀医师不与病人直接接触，通过三维视觉系统和动作定标系统操作控制，由机械臂以及手术器械模拟完成医生的技术动作和手术操作。目前最新型号的外科手术机器人da Vinci Xi已于2014年推出，其最大的特点就是其四个微创手术刀的设计，并且可旋转支架的设计能够使其旋转到身体的任何部位；da Vinci Xi上配置的内窥镜探测体内影像更为清晰并且3D立体高清成像效果更为出色。并且da Vinci Xi上所配置的内窥镜还可以拆卸附件到任何微创手术刀上，使得外科医生的手术区域更大并且手术灵活性更高。

经口入路机器人微创手术治疗口咽癌效果如何？

   2015年de Almeida JR等[5]报道入组的410名患者中，364名（88.8%）为口咽癌患者，术后辅助治疗有338名，其中106名（31.3）仅接受放射治疗，72名（21.3%）接受了放疗联合化疗。同时行颈部淋巴结清扫的占323例（8.8%）。平均随访时间是20个月。在这410名患者中，局部复发、区域淋巴结复发和远处转移的分别有18例（4.4%）、15例（3.7%）和10例（2.4%）。17例死于该疾病，13例死于其他原因。2年局部区域控制率为91.8%，疾病特异性存活率为94.5%，而总体生存率为91%。多因素分析显示女性患者以及扁桃体肿瘤患者接受手术后生存率显著提高。从短期随访来看，TORS联合放化疗手术治疗效果还是十分令人鼓舞的。

哪些因素影响口咽癌患者预后

   有研究[6]显示影响口咽癌的独立预后因素包括：HPV感染状态（P<0.001）、吸烟（P=0.002）、临床分期（N分期，P=0.03；T分期P=0.05）及发病年龄（P=0.03），其中影响预后最重要因素为HPV感染状态和吸烟量。国内相关研究显示经性别、酗酒史和放疗治疗的剂量也是影响肿瘤预后的重要因素[1]。

References

[1] 张永侠, 张彬, 高黎, 徐震纲, 唐平章. 口咽鳞状细胞癌318例临床分析. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2013. 48(5): 398-404.

[2] Worden FP, Kumar B, Lee JS, et al. Chemoselection as a strategy for organ preservation in advanced oropharynx cancer: response and survival positively associated with HPV16 copy number. J Clin Oncol. 2008. 26(19): 3138-46.

[3] Lassen P, Eriksen JG, Hamilton-Dutoit S, Tramm T, Alsner J, Overgaard J. Effect of HPV-associated p16INK4A expression on response to radiotherapy and survival in squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol. 2009. 27(12): 1992-8.

[4] Jo S, Juhasz A, Zhang K, et al. Human papillomavirus infection as a prognostic factor in oropharyngeal squamous cell carcinomas treated in a prospective phase II clinical trial. Anticancer Res. 2009. 29(5): 1467-74.

[5] de Almeida JR, Li R, Magnuson JS, et al. Oncologic Outcomes After Transoral Robotic Surgery: A Multi-institutional Study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015. 141(12): 1043-1051.

[6] Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med. 2010. 363(1): 24-35.