老年患者的气管切开及护理

赵建东

1.老年患者气管切开的适应症及手术时机的选择

老年患者尤其是重症监护室内卧床患者需要行气管切开的主要原因是无法脱离机械通气，包括长时间昏迷、颅神经功能障碍、高位截瘫、严重的神经肌肉无力（如格林巴利综合症）、慢性肺病等。另外，存在严重误吸的患者需行气管切开以保护气道。拔管失败及颌面部严重外伤而需行气管切开者也较常见。

过长时间的气管插管容易产生软组织损伤，且损伤程度和范围与插管时间成正相关。过去认为，21天内无法拔管的气管插管患者需要进行气管切开术，但近年来建议插管2-10天便需要考虑行气管切开，超过14天者则必需行气管切开术。目前国内外学者几乎一致认为，对于需要行气管切开的插管患者，越早行气管切开，可能获益越多。

2.气管切开的常见并发症

气管切开并发症主要分为三大类：术中并发症（24小时内）；术后早期并发症（1-14天）；术后晚期并发症（>14天）。

术中并发症主要包括：出血、喉气管损伤、食管损伤、空气栓塞、气管插入假道、呼吸心跳骤停等

早期并发症主要包括：皮下气肿、纵隔气肿和气胸、继发性出血、感染、套管移位、气管堵塞等

晚期并发症主要包括：肉芽形成、气管食管瘘、喉气管狭窄、拔管困难等。

3.气管切开的术后护理

气管切开术后护理需要特别注意的要点包括：

（1）室内保持适当温度（22℃左右）和湿度（60％－70％），防止干燥。（2）每日检查气管套管固定带的松紧度，防止气管移位。及时更换气管造瘘口敷料以预防感染，必须注意无菌操作。（3）及时吸痰并加强叩背，每天至少7次叩背以促进痰液主动排除，有条件者鼓励患者早下床活动，以促进肺功能的恢复。（4）佩戴人工鼻且每天更换，具有减少气道内水汽的流失、减少热量散失、降低外源性感染的机会，同时能防止异物落入气管。无人工鼻者在气管套管口盖双层湿盐水纱布。（5）雾化吸入及气管内滴药交替进行，每4小时1次。痰液不粘者可应用0.45%生理盐水滴气管，痰液粘稠者经气管套管口滴入0.05%糜蛋白酶溶液，以稀释痰液。（6）加强气管内套管的护理：每日清洗气管内套管4次，金属材质气管内套管选用高压蒸汽灭菌法最佳，另外可选用煮沸消毒法、环氧乙烷灭菌法、化学消毒液浸泡消毒法。塑料材质内套管则选用3％过氧化氢消毒效果最佳。（7）每4-6小时气囊放气放气1次，防止气管黏膜压伤，对于长期带管应用呼吸机的患者尤为重要。（8）加强心理护理，与患者及家属充分沟通，减轻患者心理负担。

   气管切开常常是老年患者复杂气道疾病的重要选项，有时是必选项。当选择行气管切开时常面临许多问题，如术中的风险、术后并发症的风险、医患沟通问题等。这就要求我们通盘考量，术前充分评估，术中规范精细的操作，术后恰当细致的护理，如此便可使颇具风险的气管切开软着陆。