Kibler等人于2013年进行研讨会，对10年前写的The Disabled Throwing Shoulder: Spectrum of Pathology 进行了一次非常有意义的修正，融入了新的研究、发现和总结，让笔者对肩关节在投掷类（overhead throwing）运动中的损伤机制和治疗现状有了更深的理解。

首先，先了解投掷过程：

Kibler等人讨论总结了5点，认为这5点对Disabled Throwing Shoulder（DTS）的认识和治疗非常重要：

一、 运动链的作用（Kinetic Chain）

1． 运动链使身体多个部位协调配合完成一个动作，避免不必要动作姿势的产生，为上肢的活动提供核心稳定，并传递力量，产生更大的力量和速度，同时减小远端关节所承受的负荷。

2． 整个投掷中运动链每个环节都要有序充分完成。在ball release时有4个主要动作，躯干旋转（速度是重点），肩内旋（IR）,肘伸直，腕屈曲。Cocking时，屈膝不足会增加17%的肩关节符合23%的肘外翻力。肌肉的激发顺序也是必要考虑的。

3． 运动链的评估，一个是整体性评估，将整个动作分为几个要点（见原文）通过视频等进行评估；一个是评估近端肢体髋关节、腿部、躯干肌肉力量及活动度，考虑到是否是非肩关节的问题导致了肩关节损伤。

4． 康复训练：单腿负重平衡训练，核心肌群训练，下肢活动度肌力训练。

二、 肩胛骨的作用及评估

1． 运动中肩胛骨产生回缩、上旋、后倾、内/外旋以稳定肩关节。

2． 关节内、关节外撞击、前侧关节囊松弛、盂唇损伤、旋袖肌群力弱都会导致或加重肩胛骨功能障碍（scapular dyskinesis）。

3． 评估：肩胛骨稳定试验（scapular stabilization test），肩胛骨辅助（assistance）试验、回缩试验、复位（reposition）试验，胸小肌紧张试验。

4． 康复训练： 增加肩胛骨力量，牵伸胸小肌。

三、 盂肱关节旋转的作用（GER、GIR、TROM）

1． 盂肱关节内旋（GIR）、内外旋总活动度（TROM）是损伤中关注的重点。外旋（GER）是cocking位的主要成分。通常优势手GER和GIR的活动度与对侧比较分别增大、减小且有较大差异，TROM则无。

2． 一般认为，GIR比对侧减小20°,TROM有5°差异即考虑为异常。

3． 旋转障碍是肩关节损伤的危险因素，并不直接产生损伤。

4． 投掷使肩关节发生适应性的骨塑形，一般认为当TROM相同时，GIR减小10～12度，考虑非病理性改变。

5． 康复训练：肩后肌肉离心收缩、耐力训练，旋袖肌群抗阻，保证足够IR活动度。

四、 上盂唇的作用（SLAP损伤）及旋袖肌群的作用及保守和手术治疗

1． 具体损伤机制尚不清楚，随之评估治疗都有一定的困难。

2． 高水平投手肩关节的病理性改变认为可能是适应性改变，但还没有有效评估方法区分其适应性改变还是损伤的预警。

3． 盂唇的作用发现还有作为减压垫润滑减震、提高本体感觉反馈、调整附着其上的肌肉韧带的张力的作用。

4． 手术作为当改善活动度和肩胛骨功能障碍后仍然疼痛的最后治疗方法，治疗的主要是为了最大的保留功能性而非完全的解剖复位，研究发现解剖复位良好的术后仍然无法回归比赛。

5． 评估：the modified dynamic labral shear test是目前较推崇的评估方法，还有O’Brien test、relocation test。

6． 诊断时结合病史、影像学、关节镜、体格检查。

7． 康复训练：肩胛骨稳定训练、后侧关节囊牵伸。

五、 康复的具体方案对功能恢复的作用

1． 具体哪些训练是治疗性，哪些是预防性的，仍不清楚。

2． 将康复训练分为三个部分：运动链，主要是下肢与躯干训练，悬吊、泡沫垫、弹力球；肩关节活动度训练，内外旋，水平内收等，包括脊柱的活动度也要考虑到；上臂肌力和耐力训练，肩胛骨稳定性、前臂和手、腕的力量练习，等速、等张、超等长（plyometric）、气动阻力（pnermatic）、ballistic 训练等。

3． 分为三个阶段：

急性期：小或无负荷，着重肌肉激发时序练习

恢复期：核心肌群、运动链的训练

功能期：运动模式特异性的练习（chop and lift）